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这3个关键点，帮你轻松看懂性激素六项 对于生殖内分泌门诊来说，性激素六项是我们最为常用且重要的一项检查，用于评估卵巢功能、预测卵泡发育、排卵时间，对月经失调、不孕不育原因的诊断和鉴别诊断，对内分泌治疗的效果检测都具有重要的临床意义和参考价值，有助于判断下丘脑--垂体--卵巢轴的功能。 而解读的时候我们要注意三个关键点： 动态测定 结合临床症状及B超 寻找规律 月经周期的调节主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)，通过调节垂体促性腺激素 的分泌，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑、垂体又有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)。 激素测定的具体项目 促卵泡激素(FSH)—— 脑垂体前叶分泌。 促黄体生成素(LH)—— 腺垂体嗜碱粒细胞分泌。 催乳素(PRL)——垂体前叶腺嗜碱酸粒细胞分泌。 雌二醇 (E2)——卵泡内膜细胞、颗粒细胞分泌，睾丸、胎盘、肾上腺，也可以分泌。 孕酮 (PROG)——卵巢内膜细胞及黄体细胞分泌。 睾丸酮(T) ——肾上腺、卵巢分泌。 激素测定的时间点 基础状态：月经周期的第2~5天内测定。 卵泡发育及排出状态：排卵在月经周期的中期，通常需要结合B超监测。 黄体期状态：一般于排卵后的6-7天测定。 但在不规律的月经状态下，任何一个阶段我们都可以测定性激素来辅助评估卵巢功能。 常见激素指标的临床意义 （1）FSH过高，说明卵巢的储备功能下降或衰竭，可用药调整维持或改善其功能。 （2）LH过高，会影响卵泡质量，卵泡受精力下降，流产率增加，可降LH治疗，特别是在促排卵治疗之前。 （3）FSH水平＜10IU/L为正常，FSH＞10～15IU/L，预示卵巢低反应，FSH＞20IU/L，为卵巢早衰隐匿期，预示着1年后可能闭经，但是基础FSH水平在不同的月经周期可能有所波动，应注意复查，若波动幅度较大，也提示卵巢功能下降。基础FSH/LH比值升高，提示可能为卵巢功能减退。若FSH/LH比值升高＞2～3.6，即使基础FSH水平正常，但LH相对降低也预示卵巢储备降低；基础E2水平升高早于基础FSH水平的升高，E2＞80pg/ml，提示功能下降。 （4）若FSH和LH水平很低，说明是垂体功能抑制。 （5）E2过高，患者可能有残存的卵泡，还可预测卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生；如卵泡小于或等于1.4cm，LH或P已升高，提示卵泡过早黄素化。 （6）E2正常，卵泡大小也正常，LH有峰值，P值不高，可于LH峰出现后的24~36小时排卵；而卵泡小于或等于1.6cm，可能刚排卵或有多个小卵泡发育，还有遗漏的可能；卵泡大于或等于1.8cm，LH无峰值出现，说明性腺轴正反馈机制障碍或卵泡未熟。 （7）E2过低，B超提示卵泡大于或等于1.8cm,可考虑卵泡未发育成熟质量欠佳或为空卵泡，一个成熟卵泡分泌的雌激素水平应超过200pg/ml，排卵前先出现E2高峰，24小时后出现LH高峰，同时诱导排卵。 （8）P>5ng/ml提示有排卵，黄体高峰期P

孕早期出血怎么办？会流产吗？ 每一名孕妈，尤其是第一次生宝宝的妈妈们，对孕期见红总是非常紧张。这种害怕惊慌的心情可以理解，因为现在铺天盖地流产广告，再加上对宝宝的担心，已经将怀孕妈妈们的神经崩紧了。 那么怀孕早期出血，到底是不是就是要流产了？还有其他原因会引起妊娠早期出血吗？孕妈怀孕早期出血该做哪些检查？一大箩筐问题接踵而来。今天和大家聊聊，孕早期出血那些事！ 什么是孕早期阴道出血？ 孕早期（怀孕0-13周内）出现阴道出血，就是早孕见红。这种现象非常常见，可发生在20%~40%的孕妈身上。 出血可多可少，表现为持续性阴道出血，或者间歇性出血，有些还会伴有腹痛。 什么会引起孕早期阴道出血？ 最常见的四种非创伤性孕早期阴道出血的原因包括： 宫外孕、疤痕妊娠 自然流产：包括了先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产 胚胎着床 宫颈、阴道或者子宫病变原因（例如宫颈息肉、炎症、滋养细胞肿瘤等） 在这四种出血中，最多见的是自然流产相关性出血。正常人怀孕后自然流产的风险是15%~20%，并不少见。在这群人中，1%的女生还会因为出血过多需要输血治疗。 宫外孕在正常人群中发生率约2%，也就是一百个女性怀孕，有2个女性可能就是宫外孕。但宫外孕，是孕早期出血疾病中，最让人担心和紧张的疾病。因为它是有可能导致怀孕女性死亡的。因此，孕早期出血首先需要排除的疾病，就是宫外孕。 孕早期出血要做哪些检查？ 1、详细询问病史 需告知医生出血程度（是一点点出血还是像来月经一样出血？）、有没有腹部疼痛（这对鉴别宫外孕有帮助）、既往有没有宫颈息肉病史，既往有没有同房后出血（帮助鉴别是否是宫颈问题引起的出血）、出血过程中有无组织物排出（部分流产的妈妈，妊娠孕囊已排出）、流产病史（如果有2次以及以上的流产史，考虑自然流产可能性较大）。 需要提到的一点，如果是试管婴儿，那么宫内、宫外同时妊娠的风险会增加，需要警惕。 2、B超检查 B超的目的，一是确定宫内怀孕，排除宫外孕。另外检查胚胎是否有心管搏动。极少部分的妈妈，怀孕后会出现宫内孕和宫外孕并存的情况。也就是，怀了两个胚囊，一个在子宫内，一个子宫外（宫外孕）。这时候医生需要根据B超和病史一起来评估。 在我目前的从医生涯中，还真的遇到过一次，幸好当时给患者做了腹腔镜下宫外孕的单侧输卵管切除，以及刮宫。手术后的病理提示，输卵管和子宫刮出物中都看到了妊娠绒毛，确诊是宫内孕合并宫外孕。 需要提到一点，孕妈可以选经阴道，也可以选经腹部B超。B超没有辐射，不会影响宝宝。阴道B超无需憋尿，腹部B超需要憋尿后检查。但不用担心，无论腹部B超还是阴超都不会引起流产。 3、妇科检查 医生可能需要用扩阴器检查阴道和宫颈，以此判断宫颈是否有息肉或者其他问题，判定出血的来源。同时，还会检查子宫大小和孕周是否符合。如果有腹痛的妈妈，医生在检查过程中，还需查看是否附件区有包块及压痛，以便鉴别宫外孕。 正常情况下子宫6-8周的大小≈梨子，8-10周大小≈橙子，10-12周大小≈葡萄柚。 医生强调，宫颈和阴道检查的必要，尤其是那些怀孕前从未做过任何妇科检查和体检的妈妈们。 查看宫颈和阴道，可以让医生去帮助你排除阴道肿瘤、阴道疣、宫颈息肉、宫颈肿瘤等等。同时，医生在检查时还可以查看到宫颈是否有张开（此决定了是先兆流产还是难免、不全流产）。临床上，有遇到做了妇科检查之后流产的。其实，这类流产真的和妇科检查没有半毛线关系。这种情况的流产，即便是不做妇科检查，也会流产。换句话说，正规的妇科检查不会影响到宝宝，也不会引起流产的。 4、抽血检查，随访血HCG及孕酮 这里需要强调的是，一旦确定是宫内早孕、活胎时，血Hcg的监测作用已经没有那么大（所以孕早期，已经是宫内活胎反复抽血查Hcg并没有意义）。 只有当B超无法确定是宫内孕还是宫外孕，无法确定胚胎是否是活胎时，连续监测血Hcg才有意义。 监测血HCG时，通常有这几种情况： β-Hcg浓度下降，那么提示非活胎的宫内妊娠或者流产型宫外孕（宫外孕也有可能自己流产掉），但是不能明确是宫外孕还是宫内孕。 β-Hcg明显升高。99.9%的宫内早孕活胎，会表现为48小时内β-Hcg升高超过35%。 β-Hcg水平达到平台期或者上升很缓慢时。例如48小时内β-Hcg升高小于35%，提示宫外孕或者异常宫内妊娠。 如果B超医生的经验丰富，当hCG的水平，大于2000 U/L时，仍然未发现宫内妊娠时，高度怀孕宫外孕。 提醒大家一点，这一标准并不是绝对的，其结果一定程度受到B超医生的水平、检查机构能力、以及早期多胎可能性的影响。 如果是早期宫内双胞胎或者多胞胎，也可以出现血HCG升高大于2000，B超暂时看不到胚囊的情况，虽然少见，但是不能排除。 尤其是那些，强烈希望保胎的妈妈们，做出决定需要慎重。 孕酮对孕早期妊娠的判断能力，不及HCG，因为孕酮的分泌具有波动性，在怀孕8周左右还可能出现生理性的下降。 因此，国内外专家都不推荐患者频繁的监测血孕酮水平。 在目前一项16506人参与的前瞻性病例系列研究中，妊娠早期没有出血、轻度出血和大量出血的孕妈，24周前流产的发生率分别为0.4%、1%、2%。 因此，不难看出，轻度出血的孕妈中，只有1%的人会发生流产。所以真的不是见红就意味着要流产了。 那么，发生孕早期出血的孕妈，不要慌张，到医院配合医生检查，结合病史、B超、血Hcg、妇科检查等帮你制定后续的治疗方案。

妇产科很多疾病，需要切除子宫，比如说妇科恶性肿瘤，就算是良性疾病，在某些情况下，医生可能也会建议切除子宫。 然而，对于女性来说，子宫不是说切就可以切的，医生分析得再理性，也抵不过女人的感性。 能保子宫还是尽量保吧 就算是妇科恶性肿瘤，如果很早期，病人又较年轻且有生育需求，我们还是可以进行保留生育功能的治疗。比如说仅切除病变的卵巢、宫颈，或者干脆用药物逆转内膜癌，达到保留子宫和至少一侧卵巢的目的。这样就有自己生育的机会。 如果是良性疾病，原则上都有保留子宫的机会。妇科最常见的良性疾病，子宫肌瘤和卵巢囊肿，手术剥除肌瘤和囊肿即可；已近绝经或者绝经后，也可以只剥肌瘤或者只切除病变的卵巢，子宫切它干啥？ 因为，子宫切除还是有一点小危害的 子宫切除，可能会损害到卵巢的血液供应，让卵巢提前一两年衰竭，所以，只要还没绝经，都有保留子宫的价值。 子宫切除后，盆底结构的完整性受到影响，可能会轻度增加阴道壁脱垂的风险，不过的确不多见。 最大的问题来自女性的自我认同，很多女性觉得没有子宫就不是完全的女人，有人说：医生，子宫不能切，不然我死后进不了祖坟！ 所以，我们对于切除子宫还是很慎重的。能不切尽量不切，但是，真的需要切的时候，我们也不会手下留情，比如妇科恶性肿瘤没有生育需求了，年龄也偏大，尽量切彻底点；多发性子宫肌瘤，或者怀疑肌瘤恶性变的，病人也接近绝经或已经绝经，可能切除子宫会更安全一点；对于已经绝经的病人，如果有必要，可以子宫和双侧卵巢一起切了，以绝后患。 好像有点矛盾的感觉，所以，每个病例是否需要切除子宫，我们都要慎重对待，和病人家属充分沟通后，选择一个相对安全和合理的方案。 子宫有什么用？ 子宫，她是不产生性激素的。卵巢才产激素。 对于女性来说，子宫的主要作于就是来月经和生小孩。完成生育功能的子宫，实际上发挥的作用已经极其有限。 没有子宫，怎么排毒？ 如果月经血可以排毒，这毒哪里来的？ 月经主要成分就是血液和子宫内膜组织。全身的血，成分都差不多；子宫内膜组织，本身就是子宫的东西。哪有毒素？ 子宫有毒吗？你怀孕时的胎儿还能活吗？你老公得殉难多少回？ 如果女性的月经可以排毒，男性怎么办？每个月也放血100ml？ 切了子宫，不能性生活了？ 好多人担心子宫切除后影响夫妻的性生活，实际上这个顾虑很大程度上是心理因素在起作用，而心理因素又是源自对子宫切除的误解，所以这是一个怪圈。 首先，性欲和性唤起需要性激素，这点，不要担心，卵巢还在。 其次，女性啪啪啪的时候，需要提供的是阴道，而不是子宫。子宫切除，是紧贴宫颈切开与阴道的连接处，手术后阴道长度的变化微乎其微。 第三，女性高潮主要来源阴蒂和所谓的G点，G点存在与阴道壁。有些人幻想可以直达子宫里面，恩哥说，这真的只是幻想。就算子宫还在，宫颈都是紧闭的，我们平时用几毫米粗的扩棒才能进入宫颈，世界上有几毫米粗的丁丁吗？ 第四，因为没有子宫，不用担心怀孕，所以就放心地冲刺吧。是不是可以更放松点。 最后，如果你了解了这些，心理因素的影响也可以消除，一切都是那么美好。 子宫切除后的注意事项 切除子宫后，阴道顶的伤口是缝合起来的，愈合时间一般需要2-3个月左右，这个过程中可能会有少量的出血，不多不要紧，血多要到医院就诊，排除愈合不良，个别人需要再次缝合。 建议术后3月才可以啪啪啪，时间越久了，愈合得越牢固。 手术后肚皮伤口长好，就可以洗澡，但不要盆浴，可以淋浴。 子宫切除，你舍得了吗？

妈妈怀孕时“偷了一下懒”，从此你的子宫多了一坨肉 一间30平方米的房间住着当然舒服，如果中间硬是加堵墙，肯定不爽啦。 关键是这堵墙不是你想加就能加，想拆就可以拆的。在你没有形成自己的意识之前，还在娘胎的时候，就留下了。 子宫是胚胎时期，双侧副中肾管逐渐融合形成的，在这个过程中，中间部分没有来得及吸收掉，就会形成纵膈。也就是说，你要或者不要，它就在那里了，你不能掌控它。 子宫纵膈可以分为两种：完全性和不完全性子宫纵膈。我们可以看上面的图，纵膈是从上而下，把子宫腔分成左右两部分。 完全性子宫纵膈就是子宫腔完全分成两间，每间都比原来的小很多；不完全性子宫纵膈，只是在房间里加了一小堵墙，墙的大小决定了房间被分隔开的情形。 大多数子宫纵隔没有症状 可以说，绝大多数子宫纵膈，即使是完全性纵膈，也没有什么临床表现，除非到了要生育的时候。 子宫平时最大的用处就是来月经。纵膈主要是平滑肌和结缔组织组成的，表面有时候会覆有内膜组织，我们知道月经是内膜脱落一起流出的血。 因此，子宫纵膈一般不会影响月经来潮，经血流出也是通畅的，这种情况和其他女性没有什么两样。如果纵膈上覆盖的内膜组织比较多，可能会引起月经期延长或经量一般过多，不过这种情况并不多见。 有一些子宫纵膈病人会合并阴道纵膈，可能会让其中一边的流出道被堵，这个时候会出现痛经。 子宫纵隔主要是影响生育 如果要生育，子宫纵膈病人可能不孕，或者怀孕到一定时间，发生流产、早产等。 因为子宫腔的形态和大小受到了限制。胚胎如果种植在纵膈上，血供肯定跟不上，不容易存活，或不孕或早期流产；增加不良妊娠结局的发生，例如先露异常、胎儿生长受限、胎盘早剥和围产期死亡等。 如果不是种植在纵膈上，由于子宫房间小，可能撑不大，到一定孕周了，就容易流产。 所以，很多时候，子宫纵膈都是因为不孕、习惯性流产史或不良妊娠史，做了检查才发现到。 检查需要借助各种仪器 子宫，我们是看不到的，妇科检查也摸不到子宫腔里面的纵膈。最多如果是双宫颈，可以阴道窥视时看到。大多数时候，我们需要借助各种仪器来帮助诊断。 阴超，可以看到纵膈，快速也实惠，但受检查医师的主观判断影响，可能会出现误差。 有时候病人是因为不孕症，做输卵管碘油造影HSG时候发现子宫纵膈的。HSG对于诊断子宫纵膈也有一定的价值。 核磁共振MRI是最优的影像学检查方法，就是稍微贵了点。不过一般我们都会建议做MRI来判断是否子宫纵膈或双子宫，或者纵膈的严重程度。 宫腔镜当然是最直观的检查手段，同时还能处理一部分的纵膈。当然很多时候需要在B超监护或者腹腔镜监护下进行手术操作。 子宫纵隔是否需要手术切除？ 应该说，如果没有什么不舒服的表现，也正常生过了，完全可以不处理，正常过日子。这种情况占大多数。 假如有明显的痛经，或不孕、习惯性流产史、不良妊娠结局史，那么建议治疗。 治疗的原则就是尽量恢复子宫的正常解剖结构，让经血流出通畅，让子宫腔恢复大小和形态。 手术一般通过宫腔镜手术完成，就像前面说的，多数需要配合B超监护或者腹腔镜监护。手术是切开纵膈，帮忙两个小房间恢复成一个大房间，术后可以再用雌激素生长内膜，内膜爬过切开留下的疤痕，减少术后宫腔粘连。 这些都有助于后面的成功怀孕，术后3月左右就可以去试孕了。但是如果存在其他引起不孕或流产的原因，那还是不能解决问题。 另外，由于子宫前后壁平时是贴在一起的，没有支架支撑开，所以纵膈切开后，时间长了，有可能切开处出现新的粘连，如果还是不孕有可能需要再次宫腔镜手术分开。不过这时候只是粘连，不像之前是肌性的纵膈。 小结 子宫纵隔多数没有症状，也不用治疗。如果出现不孕、习惯性流产或者不良妊娠史，建议做宫腔镜检查+手术切开纵膈。

怀孕早期吐得厉害，只是“害喜” 不，这事得重视。 曾经听到这么一段对话： 在临床经常可以碰到年轻女性抱怨道：“怀孕后我胃口总是变差 ，一闻到某些味道就感觉一阵阵恶心想吐。后来因为吐得厉害不得不住院治疗。”婆婆一脸不满：“女人怀孕总会害喜，就是吐一吐，过一段时间自然就好了。怎么还要住院，现在的年轻人真娇气。” 怀孕早期吐得厉害，难道真的只是所谓的“害喜”？不，这事得重视。因为孕早期约有70%-80%的孕妇会出现食欲不振、恶心呕吐等早孕反应，多数孕妇无需特殊治疗，在8周左右自行消失，少数孕妇反应严重，发展为妊娠剧吐。妊娠剧吐目前尚无有效治疗手段、重复住院率高、经济损失重大。有研究报道，不良妊娠结局（早产、低体重儿）的发生率是正常孕妇的4倍[1]。那什么是妊娠剧吐呢？ 一 妊娠剧吐的概念 妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum，HG）即在孕22周前，排除其他明显病因后，出现持续严重恶心、呕吐、脱水，体重短时间内下降超过5%，并伴有大量酮尿症状[3]。据国外文献报道，HG发病率约为0.3%-3.6%[4]，不同国家之间差异较大，瑞典为0.3%，美国为1.2%，东亚地区发病较高为3.6%[5]，由于我国对该病的认识不足，发病率尚不明确。 HG通常具有自限性，症状在孕9周达到高峰，20周自然消失，10%-20%孕妇的恶心、呕吐症状可持续至分娩。 二 妊娠剧吐的并发症 1、酸碱失衡、电解质紊乱 HG患者呕出大量胃内容物，加之摄食量的减少或严重不足，机体动用脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体大量蓄积，引起代谢性酸中毒。呕吐的同时导致大量胃酸丢失，进而出现代谢性碱中毒。HG孕妇往往情绪比较紧张，过度通气，导致呼吸性碱中毒。进食不足加之呕吐导致患者丢失大量电解质，容易出现电解质紊乱[8]。 在妊娠剧吐导致的代酸和代碱时尚会导致血钾水平进一步降低，原因在于： （1）由于慢性酸中毒肾脏的近曲小管对水钠的重吸收抑制，从而使远曲小管原尿的流速加大，超过H+对远曲小管主细胞Na+-K+泵的抑制作用，因此尿钾排泄增多。 （2）碱中毒H+减少，H+对远曲小管主细胞Na+-K+泵的抑制作用减弱，细胞排K+能力增强。 （3）剧烈呕吐消化液大量丢失及入液量不足导致血容量不足，从而导致醛固酮增多，促进肾脏对K+的排泄[9]。 2、甲状腺功能亢进 妊娠剧吐致甲状腺功能亢进，临床上以甲状腺毒腺症多见，该病有8个特征： 甲状腺毒腺症症状，如心悸、多汗、妊娠早期体重下降； FT3、FT4显著增加（常在正常上限的2倍以上）； 合并妊娠剧吐； 妊娠后半期大多可自然缓解； 甲状腺微粒体抗体＜15%； TSH受体抗体＜30%； 无甲状腺肿大； HCG具有高生物活性。其可能原因：（1）TSH和HCG的结构和受体都相似。妊娠初期的3个月，HCG大量分泌，甲状腺合成能力增加，T3、T4明显升高，TSH水平明显下降，通过垂体-甲状腺轴的调节，导致FT3、FT4的进一步升高，出现甲亢症状；（2）尿酮体阳性（≥++），反映妊娠剧吐者处于饥饿状态，因基础代谢率低，反馈刺激垂体-甲状腺轴分泌甲状腺激素，以满足集体及胎儿的需要，导致FT3 、FT4进一步升高[11]。 至于妊娠剧吐导致的甲亢，中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[12]认为，妊娠早期亚临床甲亢多为SGH（妊娠甲亢综合征）。随着妊娠的进展，SGH会逐渐缓解，一般到孕14-18周，甲状腺激素会恢复到正常水平，且ATD的常用药物如甲硫咪唑（MMI）和密基硫氧嘧啶（PTU）都有可能产生严重的不良后果，故不主张给予ATD治疗，仅需控制呕吐、纠正脱水、维持水电解质平衡等对症治疗即可。而另一些学者[13]认为适宜的治疗是必要的，当一般治疗持续1周以上而不能缓解呕吐时，尤其是妊娠剧吐者，应该予小剂量的PTU，以阻止甲状腺组织外的T4向T3转换，使妊娠剧吐症状快速缓解，疗效佳，且防止了甲亢引起流产等。 3、Wernicke综合征 HG导致维生素B1缺乏，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%[14]。 4、凝血功能障碍 HG导致维生素K缺乏，并伴有血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血[14]。 三 孕吐何时需就诊 1、每天呕吐≥3次； 2、尿酮体阳性； 3、体重较妊娠前减轻≥5%。 四 孕吐考虑终止妊娠的情况 1、持续黄疸； 2、持续蛋白尿； 3、体温升高，持续在38°以上； 4、心动过速（≥120次/分）； 5、伴发Wernicke综合征。 五 鉴别诊断 值得注意的是，妊娠期间的呕吐不一定都是孕吐，我们要会与2015ACOG妊娠恶心呕吐指南中列出的相关疾病鉴别： 胃肠道疾病：胃肠炎、胃痉挛、贲门失驰缓症、胆道疾病、肝炎、肠梗阻、消化道溃疡、胰腺炎、阑尾炎； 泌尿生殖道疾病：肾盂肾炎、尿毒症、卵巢扭转、肾结石、子宫平滑肌瘤变性； 代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、阿狄森氏病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进； 神经系统疾病：假性脑瘤、前庭病变、偏头痛、中枢神经系统肿瘤、淋巴细胞性垂体炎； 其他：药物中毒或过敏反应、心理性； 妊娠相关性疾病：妊娠期急性脂肪肝、子痫前期。 六 治疗 根据2015ACOG妊娠恶心呕吐指南提出： 下列建议基于良好和一致的科学证据（A）： 1. 推荐孕前3个月内服用维生素，可能会降低恶心呕吐的发生率和严重性。 2. 维生素B6和维生素B6加多西拉敏用于治疗妊娠呕吐的是安全的和有效的，应被作为一线药物。 3. 妊娠剧吐合并促甲状腺素水平抑制的患者，没有甲状腺本身疾病（如甲状腺肿和/或甲状腺自身抗体）的证据，不应治疗甲亢。 下列建议基于有限或不一致的科学证据（B）： 1. 用姜治疗妊娠恶心呕吐显示有益的效果，可以考虑作为一种非药物治疗的选择。 2. 建议早期治疗妊娠恶心呕吐，以防止发展为妊娠剧吐。 3. 用甲强龙治疗难治性的严重妊娠恶心呕吐或妊娠剧吐的病例可能是有效的，然而，考虑到甲强龙的潜在风险，建议其应该是治疗的最后选择。 下列建议基于初步共识和专家意见（C）： 1. 静脉补液应当用于不能长时间耐受口服补液或出现脱水临床体征的患者。应着重注意纠正酮症和维生素缺乏。长期呕吐的患者治疗中应使用葡萄糖和维生素，在葡萄糖输液前应使用维生素B1防止韦尼克脑病。 2. 对那些药物治疗无效和体重下降的妊娠剧吐患者，肠内管饲（鼻胃管或鼻十二指肠喂养）提供营养应该作为一线治疗方法。 3. 鉴于严重的并发症，PICC不应常规用于妊娠剧吐的患者。PICC只作为最后可选择的妊娠剧吐的治疗手段。 孕妇如何缓解孕吐？ 1、 建议休息和避免感官刺激，如气味、热、湿度、噪音和闪烁的灯光等以缓解妊娠恶心呕吐的初期表现。 2、 建议每1-2小时少量进食，避免一次大量饮食。 3、 其他的一些饮食调整可能有所帮助，包括避免辛辣和高脂食物、禁用含铁药片、在早晨起床前食用清淡的或干的食品、高蛋白点心和饼干。一项小规模研究表明蛋白质饮食比碳水化合物和高脂饮食更有益于减轻！

多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌代谢紊乱性疾病，其发病率达5%～10%。根据鹿特丹标准，PCOS的诊断包括：稀发排卵或不排卵(OA)、高雄激素血症(HA)、 超声下卵巢多囊样形态(PCOM）三项指标中至少两项，并且排除导致HA的其它疾病。 PCOS近期可导致肥胖、多毛、痤疮、月经稀发或停经、胰岛素抵抗（IR）及不孕；长期可导致Ⅱ型糖尿病、代谢相关疾病及增加潜在的心血管疾病风险。由于PCOS病因不明确、临床表现异质性大以及远期并发症多，一直是妇产科学领域研究的热点。 抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH),又称为苗勒管抑制物质(Müllerian-inhibiting substance,MIS),属于β转化生长因子超家族，AMH在胚胎期与性分化及性腺发育有关，出生后表达于女性卵泡颗粒细胞上并抑制原始卵泡的募集和调控优势化卵泡的选择。由于AMH对小的非生长卵泡预测的优越性，而PCOS多存在过度的早期卵泡发育，使得近年来有关AMH检测在PCOS的研究和临床应用上得到广泛开展。 一、AMH与PCOS 近年来大量研究证实，PCOS患者血清AMH的浓度比正常女性高出2～3倍。由于PCOS无排卵的首要原因是窦前卵泡数目增加、卵泡选择减弱和无优势卵泡的产生，提示卵巢内出现早期卵泡的生长发育失调。而AMH主要表达于卵巢初级卵泡、次级卵泡和小的窦状卵泡的颗粒细胞，在大的窦状卵泡中表达下降，在闭锁卵泡与呈卵泡刺激素（FSH）依赖性的卵泡中不表达。由此可见，AMH水平与PCOS异常发育的过多小卵泡具有良好的相关性。 一项12年的横断面研究显示：AMH用于超声诊断PCOM（即直径在2～9mm大小的卵泡数≥12个或者至少一侧卵巢体积≥10ml）和窦卵泡数(antral follicle count,AFC；即直径在2～9mm大小的卵泡)≥12的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.891和0.896，且当血AMH为20.0 pmol/L时，可达到最佳的诊出率：AMH对PCOM诊出的敏感度（sensitivity,Se）和特异度（specificity,Sp）分别为79.6%、72.5%；AMH对AFC≥12诊出的Se和Sp分别为为91.6%、69.8%。而用AMH取代PCOM用于鹿特丹标准下诊断PCOS的Se和Sp分别为94.6%、97.1%。 其它研究发现：当AMH水平＞10ng/ml(即71.5pmol/L)时，有超过97%的PCOS患者存在PCOM的表现。进一步的研究证实：AMH水平能诊断AFC＞12的AUC为0.909，确定卵巢体积＞10ml的AUC为0.804，AMH界值为20.0 pmol/L时，诊断PCOM的Se和Sp分别为82%、84.6%，并且发现AMH结合OA和HA两项指标诊断PCOS的AUC为0.994；当AMH水平为18.0pmol/L时，其诊断的Se和Sp分别91.8%、98.1%。 由于用血AMH水平对诊断PCOM和AFC均具有良好的预测价值，而现代超声诊断技术的提高和检查者水平的差异使得超声诊断PCOS的可信度不断受到质疑。因此，目前多数学者认为用AMH结合OA和HA能增加PCOS的诊出率，并且能够代替超声下PCOM和AFC＞12的指标，AMH可用于PCOS的诊断。 此外，AMH水平与非生长卵泡（non-growing follicle,NGF）的募集程度呈良好的正相关性，但与NGF数目的相关性呈年龄依赖性。并且有研究发现，PCOS患者不仅存在小的卵泡数目增加，而且无排卵PCOS患者单个卵泡的颗粒细胞产生AMH的量是正常卵巢女性的75倍。这使得AMH诊断PCOS更具有灵敏性。 AMH水平在女性一生中呈现一定的规律性。AMH在出生后有短暂下降，儿童期升高，至24.5岁时达到高峰，此后直至绝经期则呈非线性下降，因此约1/3的AMH变化源于年龄因素；而一项针对中国的437例PCOS患者和150例正常排卵女性参与的前瞻性对照研究提示：AMH水平在18～25岁的正常女性中基本稳定，26～45岁时稳定缓慢下降；但PCOS患者AMH水平下降速率随年龄增加而加快，至绝经期与正常女性水平接近。 此外，AMH在整个月经周期中相对稳定，不受下丘脑-垂体轴分泌的促性腺激素和外源性促性腺激素类似物、避孕药的影响，而与PCOS相关的其它激素指标在月经周期中波动明显。 因而在PCOS的诊断和临床应用中，经年龄较正的AMH水平比血中其它激素更具有应用价值。 二、AMH与PCOS的临床表现 1HA HA的临床表现是PCOS的重要特征，其中多毛认为是最基本的临床指标。研究发现，AMH与多毛呈正相关，但其与雄激素水平呈非依赖性，且未发现AMH与其它的临床高雄指标如脱发、痤疮、脂溢性皮炎相关。因目前对高雄激素症状缺乏标准化判定，因此AMH尚不可作为HA临床表现的适宜指标。 2肥胖 目前对AMH与体重指数（body mass index，BMI)的关系存在很大争议。最近对中国1 896例不孕妇女和304例PCOS患者的横断面研究显示：AMH水平与BMI呈负相关；同期另一项结果则显示：PCOS青少年的AMH水平与BMI呈明显正相关，并且减肥成功者AMH水平下降更明显；也有研究显示两者之间并无相关性。 目前认为，AMH水平与BMI呈年龄依赖性关系，但用于分界的年龄似乎很难界定，其意义也有待探讨。 3月经失调 大量研究发现AMH呈高水平的PCOS患者月经稀发或停经的发生率更高，同样的结果也在一项400例青少年参与的前瞻性对照试验中证实。 有研究结果显示：AMH水平预测闭经的AUC为0.87，95%CI 为0.80～0.92，并且当血清AMH值为11.4ng/ml（即81.5pmol/L）时，其Se和Sp可达到79.4%、91.7%。但目前对AMH预测闭经的临床可靠性和具体界值的确定仍需要更进一步的研究。 4糖和脂质代谢紊乱 尽管有小样本青少年研究发现，AMH与低密度脂蛋白(LDL)、葡萄糖耐量试验中2h血糖水平呈正相关，与高密度脂蛋白(HDL)呈负相关；但目前多数来自较大样本的育龄期女性参与的研究认为AMH水平与脂质代谢并无相关性。因此,AMH预测PCOS患者发生脂质代谢紊乱及心血管疾病风险的价值并不大。 目前基本认为AMH与上述临床表现大多数存有相关性，并且认为AMH水平与PCOS临床表现的严重程度有关。但由于PCOS表现异质性大，用AMH水平预测各项临床表现指标从而指导治疗的价值尚有待探讨。 三、AMH与PCOS的激素水平 1AMH与雄激素 AMH能抑制PCOS患者卵泡颗粒细胞芳香化酶RNA的表达，使雄激素向雌激素的转变减少，使卵泡局部的雄激素水平升高；且雄激素能增加卵泡膜细胞和颗粒细胞的数量，而PCOS患者单个卵泡颗粒细胞产生AMH增多,因此AMH与雄激素水平具有明显的正相关性，近年来的研究也充分证实了该结论。 最近的一项回顾性研究显示：血AMH水平为10～14ng/ml（即71.5～100.1pmol/L）的患者中有47%表现为HA，当AMH＞14ng/ml（即100.1pmol/L），则HA可达80%。 2AMH与黄体生成素 (LH) LH对正常女性和正常排卵的PCOS患者颗粒细胞AMH mRNA的表达无影响，但能促进无排卵的PCOS患者AMH mRNA的表达。近期许多研究发现，AMH与LH呈明显正相关；但也有两者并无相关性的研究报道。因此，两者存在何种相互影响及可能参与的作用机制有待更多的研究加以证实。 3AMH与FSH AMH能抑制FSH受体mRNA的表达；而FSH能抑制AMH启动子荧光素酶的活性。这提示两者间应呈负性相关，目前大多数临床实验也支持上述观点。 对48例接受用FSH单促排卵治疗的PCOS不孕患者的前瞻性研究发现:基础AMH值和BMI对初始FSH用量影响最大，其中AMH为最重要的预测因子，治疗前的基础AMH水平每升高1ng/ml（即7.15pmol/L）,FSH在周期治疗的初始用量平均增加8.2%。但也有两者并无相关性的报道。这可能受入选对象、样本量的影响，未来需要更多的基础研究用来更全面地阐明两者间基因水平的关系。 4AMH与雌激素 AMH能抑制颗粒细胞FSH和LH诱导下的芳香化酶的表达及卵巢特异性芳香化酶启动子Ⅱ的活性，从而阻碍雌激素的产生。许多临床研究也发现两者呈负相关性。 5AMH与胰岛素 高胰岛素血症和IR是PCOS的主要表现，可达50%。但目前AMH与IR的关系仍存在较大争议。多数研究表明：血清高胰岛素水平及IR与AMH呈正相关；但也有研究发现两者并无相关性或呈负相关性的报道。分析造成这些结果的差异可能与入选对象的内分泌、代谢水平以及研究样本量的大小有关。 四、AMH与PCOS的诊断和鉴别诊断 1诊断 如前所述，AMH在PCOS患者的表达水平显著高于正常人，因此AMH可用作PCOS的诊断标准。有研究显示，当AMH为20 pmol/L 时，对鹿特丹标准下诊断的PCOS的Se和Sp能达到94.6%、97.1%；另有研究表明，AMH诊断PCOS的AUC为0.87，95%CI为0.83～0.92，且当AMH水平为4.7ng/ml（即33.6 pmol/L）时，Se和Sp分别为82.8%、79.4%。 最近的研究则显示：当AMH界值为18 pmol/L时，PCOS的检出率最高，其Se、Sp分别达到91.8%和98.1%，并且经年龄较正的AMH值标准分数为－0.2时，具有最好的诊断价值，Se和Sp分别为90.4%、97.9%。 这些研究结果的不一致，主要源于种族、地区、遗传差异、样本量、入选对象及排除标准的影响。目前普遍认为，经年龄校正的血清AMH值可代替PCOS的超声诊断标准，并且具有更大的优越性。但是对AMH的诊断界值标准的确定尚未统一，仍需更具代表性的大样本量的前瞻性临床研究和国际性合作。 2鉴别诊断 PCOS只有排除其它可导致高雄激素症状的疾病后方能确诊。有研究发现：PCOS与迟发型先天性肾上腺皮质增生症和不伴有多囊卵巢的异位性HA比较，前者AMH的水平更高，因此AMH可作为鉴别诊断的指标。由于引起HA的疾病种类很多，目前对这类疾病的研究太少且受样本量的限制，对其在鉴别诊断中的应用价值需进一步探讨。 综上所述，AMH与PCOS相关的内分泌指标、临床表现类型等方面多数具有一定的相关性，尤其在诊断PCOS的Se和Sp上具有更稳定和更灵敏的优越性，由于目前AMH用于诊断PCOS的界值标准尚未确定，使得AMH在PCOS的相关临床应用中受到限制。 未来需要更具代表性的前瞻性临床研究帮助制定不同国家地区、种族的AMH界值；也更需要更深入的基础实验研究，从细胞、基因水平探讨AMH的确切作用机制。

今天接诊一个患者，来的时候比较急，说话语无伦次，面容急迫！详细询问后，总结大概是这么个事。患者两口子昨天激情比较急，事后没有及时清理干净，今天开始出现小便痛，而且感觉尿不尽，十分难受，频率也很多！经过和患者沟通，考虑尿路感染。妇检时也看到外阴及尿道口有红肿，做了白带、尿常规及尿液培养，证实前面诊断。考虑是性生活后造成的泌尿系统感染。 为什么女性容易发生泌尿系感染？ 由于女性的尿道较男性短且宽直，尿道口又临近阴道、肛门，细菌容易进入尿道到达膀胱引起感染。 月经来潮时，经血是细菌的良好培养基，在月经期细菌容易繁殖增长，尿道容易受累； 性生活时，可将尿道周围的细菌挤压入膀胱引起尿路感染。 显而易见，这种情况属于典型的性生活卫生不良导致。在性生活过程中，男女都可能将会阴处病菌传给对方，也容易自身感染。 因此女性同房后，应立即排尿一次，防止尿道感染和损伤；男性则应等阴茎完全疲软后排尿，才不会压迫尿道引发疼痛。 当出现尿急、尿频、尿痛，尿液浑浊且有异味的情况，女性要警惕尿道感染。部分人群还会有背部两侧不适、疼痛的症状。若炎症加重还可出现发热、寒战、头痛等全身症状；治疗不积极，可出现严重并发症。 尿道感染易反复，需彻底治疗。 门诊上，不少尿道感染的患者都不是初诊，尿道炎一直反反复复，若长期迁延不愈甚至会造成肾损害。因此，就医治疗的关键是积极控制感染，防止复发、避免肾功能受损。 一般治疗：急性感染时注意休息、避免劳累，多饮水、勤排尿，以减少细菌在膀胱内的停留。注意会阴卫生，清洗外阴，减少细菌污染机会。 抗生素治疗：选择病原菌敏感的抗生素积极抗感染治疗，一般选用广谱、强效、不易产生耐药性的药物；一般根据药敏结果选择合适抗生素。在未明确细菌类型时，经验用药一般选择喹诺酮类，如氧氟沙星，呋喃妥英、复方磺胺甲噁唑片、呋喃坦定、头孢类抗生素等。 大部分女性泌尿系统感染一般在祛除诱因、短期持续治疗后，大部分患者可完全治愈，只有极少部分人会转成持续性细菌尿或反复发作。 所幸就医及时，服用呋喃妥英、清洗外阴后第二天晚上，症状已大大改善。 所以，泌尿系统感染不可怕，关键在于预防。只要大家做到以下几点，一定能远离感染。 适量地进行体育锻炼、增强体质、加强营养，提高自身的免疫力； 注意性生活卫生，同房后立即排尿并冲洗会阴； 多喝水、勤解小便，避免憋尿。 处于经期、妊娠、绝经后的女性，尤其要注重会阴部的清洁。老年女性可以适当应用阴道用雌激素，增加机体的免疫功能，有利于抵抗外界病原体的侵入；因为女性泌尿系统是有一定的防御作用的，膀胱中的尿液尿素氮和氯化铵的浓度及其渗透压与杀菌力有关；尿液亦有冲洗作用，排尿能清除大部分的膀胱内细菌；输尿管有抗反流机制、肾皮质也有一定防御机制。 所以，平时女性朋友们只要多加注意，基本可以避免发生泌尿系统感染。

夏季出汗量大，衣物轻薄，女性们都喜欢洒一点香水来遮盖身上的汗味。有姐妹在后台留言：入夏后，感觉私处的味道特别刺鼻，洒了香水也遮不住，有没有什么好的办法可以减轻？ 受遗传、内分泌、生活习惯和性行为的影响，每个女性的私处气味不尽相同。海的味道？草莓味？尿酸味？腥臭味？正常的私处味道应该是怎样的？怎样才能让味道变好闻？ 正常的私处气味应该是这样的 干净的私处会散发出掺杂着泥土和麝香的芬芳气味，略带一丝清淡的腥味，这是因为私处的大汗腺分泌物（含有蛋白质、脂类、含硫化合物等粘稠的乳状液体）遇到细菌分解产生的气味。 日常生活中因为私处尿道和肛门，会不可避免带有尿骚味和粪臭味。如若出汗量大，一直捂着，细菌大量繁殖就会让私处气味变得刺鼻；吃了葱姜蒜等重口味的食物后，私处的味道也会变得强烈。虽然这些味道不好闻，但这些都是正常的。 特殊时期的私处味道 在某些特殊时期，私处的味道会发生改变，不过脱离相关环境后，味道又可以变回来。 ①服药期：某些抗生素、鱼油类保健品、阴道软膏、避孕药等会在一定程度上改变私处的气味。例如，由于紧急避孕药雌激素含量高，经常服用会引起内分泌失调、月经不调、阴道出血、长斑等副作用，使私处出现一些异味；另外，一些未被吸收的私处外用膏药发酵分解也会产生刺激性的气味。不过一旦停药，这些异味便会慢慢消失。 ②生理期：例假期本身血腥味重，血液是细菌良好的培养基，再加上卫生用品使用不当，可能会引起阴道炎症产生铜锈味。随着月经周期的变化，女性的激素水平波动较大，也会导致经血、汗液等分泌物的气味发生变化。 ③孕产期：在孕期激素的作用下，私处pH值会发生改变，白带分泌也会增多，导致私处出现类似胶水或面团的发酵气味。孕期女性由于膀胱压力增加，引起尿频尿急的现象，私处也比较容易出现一些尿骚味。有时准妈妈身体会自然分泌起到润滑作用的巴氏腺液，pH值为3.8-4.5，所以还会有淡淡的酸味和腥味。 注意！这两种味道是疾病的信号 上述这些气味基本都算正常，但是一旦出现以下两种气味，就需要提高警惕了。 1.鱼腥味：细菌、霉菌和滴虫等引起的阴道炎，其白带通常都有一股特殊的鱼腥味，同时还可伴有阴道灼热、疼痛、瘙痒、外阴潮湿等症状。腥臭味的来源主要是由于频繁清洗外阴、药物滥用等健康危险行为造成阴道环境和酸碱度变化，使得大量厌氧菌繁殖，释放组胺类物质产生。 2.恶臭味：当阴道或白带出现恶臭味时，常常是生殖道严重感染或肿瘤引起的，临床上常见的疾病有严重的子宫内膜炎、重度的宫颈糜烂、生殖道的恶性肿瘤等。特别是中老年女性，如果白带出现恶臭味，而且颜色鲜红，往往是肿瘤的信号。建议尽早到医院妇科就诊。 如何让私处味道变好闻 注意私处卫生，常用温水清洗，禁止滥用各种清洁洗液；小便后，用干净纸巾擦拭；大便后，擦拭的方向应该要由前往后，避免将肛门处的细菌和粪便带到阴道，引起阴部异味；下身穿着应宽松透气，避免私处长期包裹在紧身不透气的衣物中；发生性行为时，保持双方卫生。 另外，还可以通过改变饮食结构减轻私处的味道，如多吃新鲜的蔬菜和水果，合理摄取蛋白质，适量吃杂粮坚果，补充维生素B2、C等，有利于私处味道减轻。 至于号称能让私处气味芳香的“私处香水”等物品，并不推荐大家使用，毕竟花了钱又对健康无益。实际上一般私处的味道并不会被他人察觉，很多姐妹只是因为心理包袱太重。倘若气味真的让旁人都难以忽视，此时建议及时就医。而且对健康无益。 当然若是实在想用，买来用用也并无不可。 私处难免会有味道，如果是正常的味道没必要太在意，也不用为了追求香香女孩的形象使用私处香水、清洁洗液等，这样反而容易适得其反破坏私处的菌群平衡，引起疾病。

今天下门诊，碰到一个26岁女孩子，做主播的，黑白颠倒，说流产后，月经量越来越少，开始还以为是工作压力大、生活不规律导致的，也没有太在意。没想到和男友结婚1年了，却一直未成功怀孕，月经量还是在持续减少，仅有既往的1/3，这才到医院做进一步检查。 了解到她有过人工流产史，结合她的症状，怀疑她存在宫腔粘连，于是给她安排了子宫三维彩超检查。结果提示，宫腔内膜形态不规则，可见多处回声缺失区，考虑宫腔黏连。 当知道要进行宫腔镜手术治疗、术后仍有复发风险的罪魁祸首是上一次的人工流产后，她很懊恼又很疑惑：大夫，为什么别人流产好几次都能正常生子，我就流了一次就不好怀孕了呢？我该如何是好？ 人工流产是发生宫腔粘连的主要原因 导致宫腔粘连的原因很多，不过主要还是因为宫腔内操作导致的。妊娠期间宫腔内操作，包括人工流产、产后清宫、稽留流产清宫、葡萄胎清宫等；非妊娠期的宫腔内操作，即宫腔内疾病的治疗，如子宫内膜息肉电切、粘膜下子宫肌瘤电切、子宫纵隔电切、子宫内膜手术、诊断性的刮宫以及宫腔节育器放置等，这些手术都会对子宫内膜产生机械性损伤，而损伤及炎症会促进宫腔纤维化进程，以及产后出血、介入治疗，均增加宫腔粘连发生风险。最新研究发现子宫内膜、肌层受损伤后，血管分布和血流灌注也会发生改变，子宫内膜容受性下降，进而影响受孕。据统计，中重度的宫腔粘连95%都存在妊娠期的宫腔内操作。 其他导致宫腔粘连的原因还有生殖系统感染、先天性子宫畸形、子宫动脉栓塞术等。 除上述诱因外，宫腔粘连可能还与个体的体质因素有关。临床上即使有些患者没有手术创伤史或明显诱因，也会出现宫腔粘连。 宫腔粘连治疗后，最重要是防止复发！ 刮宫术虽然能有效治疗宫腔粘连，但因为存在进一步损伤内膜可能，目前宫腔镜已取代它成为最佳治疗方案。 而宫腔以及内膜没有损伤的宫颈狭窄患者，则可以通过超声引导进行宫颈扩张治疗。 宫腔粘连手术后并不意味着高枕无忧了，需要提高警惕，防止复发！临床上通常会采用以下方法： 1.宫腔放置节育器：可阻隔宫腔创面贴附，减少粘连形成。 2.宫腔支撑球囊：通过屏障效应阻隔创面之间的相互贴附，降低分离手术后再粘连的形成；同时可以引流出宫腔内出血、炎性渗出、减少感染机会等。 3.应用生物胶类材料：对于预防再粘连有一定作用，可以减少创面渗出、止血，减少瘢痕形成等。 4.促进子宫内膜再生修复：雌激素、干细胞、羊膜、药物及局部物理治疗等在一定程度上有利于内膜再生。 上述这些方法因人而异，每种方法也有一定副作用和弊端，临床医师会根据患者情况采取不同方式防止粘连再发生。对于患者来说，术后随访非常重要。宫腔粘连松解术后应进行宫腔镜二次探查术，明确宫腔形态、子宫内膜形态并排除影响妊娠的因素。 宫腔粘连术后，如何尽快生育？ 对于轻度的宫腔粘连，可尝试自然受孕或人工授精，若伴有子宫腔以外的不孕因素，应尽早行辅助生殖技术治疗。 对于中、重度的宫腔粘连，术后子宫内膜厚度达到7mm以上时，可以考虑辅助生殖技术治疗。 回到上面那个病人的问题上，后续做了宫腔镜手术。术中发现宫颈管正常，仅宫腔下段可见，宫腔中上段被肌性粘连带完全封闭，分离粘连带进入宫腔后，宫底部与两侧宫角处均见粘连组织，两侧宫角及双输卵管开口显示清楚。逐渐分离粘连，恢复宫腔结构，术后我们给她宫腔放置了防粘连生物材料，并放置了球囊以防止粘连复发，术后7天取出球囊，并给予雌孕激素序贯序贯疗法促进子宫内膜生长。 虽然患者住院时间比普通患者长了点，但后续的二次宫腔镜检查结果却让我们很是欣慰，宫腔没有再次粘连，子宫内膜血供也在改善。鉴于年轻患者，我们计划继续促进子宫内膜修复，尽快自然受孕，希望此类患者能够早日如愿，拥有自己的可爱宝宝！

2021-08-10杨萍 徐晓涵原创：中国实用妇科与产科杂志 随着世界范围内剖宫产率的提高，近年来剖宫产切口瘢痕缺损（cesarean scar defect，CSD）开始被人们所认识并逐渐受到重视。CSD表现为子宫峡部膨出（isthmocele）或壁龛（niche），目前尚无国际统一的命名和定义。CSD的诊断主要依靠辅助检查。依据检查方法的不同，CSD的发生率不尽相同：经阴道超声（transvaginal sonography，TVS）检查显示发生率为24%～70%，生理盐水超声造影（saline instillation sonohysterography，SHG）检查显示发生率为56%～84%。近期一项前瞻性研究报道，371例剖宫产患者术后6个月行SHG检查，CSD的发生率为45.6%。 70%的CSD患者无临床症状，仅超声检查时意外发现；30%有症状的患者主要表现为异常子宫出血（abnormal uterinebleeding，AUB）、盆腔痛和不孕，其中AUB是CSD患者最常见的症状。无症状的CSD患者只需临床观察即可。有症状的CSD患者是否需要治疗，如何治疗，尚无统一的标准。目前达成的基本共识是，CSD合并有继发不孕、既往有瘢痕妊娠史、反复流产、AUB和月经后点滴出血的患者才需要治疗。 保守治疗还是手术治疗取决于患者症状的轻重、瘢痕缺损的大小、有无生育要求及患者的意愿。缺损大小是选择治疗方式重要的参考指标。有学者认为当子宫肌壁的肌层缺损＞50%时可以称之为大缺损；也有学者以剩余肌层厚度（residual myometriumthickness，RMT）来定义缺损的大小，当RMT＞2.2mm（TVS检查）或2.5mm（SHG检查）时为大缺损；Marotta等从是否需要临床处理的角度出发，将RMT 3mm作为阈值，＜3mm则为大缺陷，目前被临床普遍采用。症状轻、微缺损小的患者可采用口服避孕药保守治疗；但对于保守治疗无效，尤其是缺损大有生育要求或合并不孕症的年轻患者，手术治疗可能是必要的选择。目前CSD的手术主要有经阴道、宫腔镜、腹腔镜和宫腹腔镜联合4种方式。 1 宫腔镜CSD矫形术 CSD在解剖上存在剖宫产切口瘢痕下缘活瓣样的结构，宫腔镜CSD矫形术可切除瘢痕缺损下端瘢痕，使其活瓣作用消失，经血流出更加通畅；此外，宫腔镜下还可用球状或针状电极适当电凝破坏瘢痕缺损内的子宫内膜，解决瘢痕缺损内膜和子宫腔内膜发育不同步导致的AUB。因此，可有效治疗患者经期延长、经间出血等症状，是目前治疗合并AUB的CSD患者常用的手术方式。国外文献综述报道，该术式治疗CSD所致AUB的总体成功率约在85.5%，与国内文献报道基本一致。但该术式是否适合RMT＜3mm的CSD患者，尤其是有生育要求的患者目前仍有不同的意见，因宫腔镜下瘢痕缺损下端瘢痕切除可能会让已经薄弱的子宫肌层更加薄弱，手术中子宫穿孔、脏器损伤及术后妊娠子宫破裂的风险可能增加。范融等对27例保守治疗无效且无生育要求的症状型CSD患者进行了宫腔镜手术，并将RMT＜3mm和≥3mm的患者进行了对比，两组间治疗有效率及失败率方面无显著性差异，RMT＜3mm的患者无一例出现手术并发症，为RMT＜3mm的CSD患者行宫腔镜手术提供了初步依据，但仍需进一步扩大样本量来验证。 刘琳琳等的文献报道中，对103例症状型CSD患者进行了宫腔镜手术，患者RMT为1～7 mm不等，有14例患者术后成功妊娠并分娩，在长达7年的临床研究中，无一例出现瘢痕妊娠及子宫破裂者，但文中未对RMT＜3mm患者的妊娠和分娩情况进行单独说明。目前北京协和医院对CSD患者行宫腔镜手术的指征是：患者存在典型的异常子宫出血症状，且无生育要求，应用短效复方口服避孕药至少3个周期以上无明显疗效。宫腔镜治疗CSD手术指征还有待进一步的研究，扩大样本量和延长随诊时间，方可得出更有说服力的结论。 2 经阴道CSD修补术 当瘢痕缺损位置较低时，经阴道术式可切除瘢痕缺损，缓解患者症状，还可通过缝合有效增加子宫肌层的厚度，降低再次妊娠子宫破裂的风险。此外，与宫腔镜或腹腔镜手术相比，经阴道手术更加微创、患者治疗费用也更低。因此，一些学者认为，对于低位瘢痕缺损又有生育要求的CSD患者，经阴道术式是不错的选择。国内一项对55例CSD患者行经阴道CSD修补术的研究表明，78.18％的患者术后经期缩短至10 d以内，同时术后3个月复查超声显示有74.55％的患者瘢痕缺损完全消失。近期一项研究表明，对248例CSD患者行经阴CSD修补术，并进行了3～6个月的随访，结果显示，术后3个月67.3%的患者瘢痕缺损消失，术后半年77.0%的患者瘢痕缺损消失，所有患者术后月经异常症状及TRM均较术前明显改善，且患者既往1次或2次剖宫产史对瘢痕缺损阴道修补手术的成功率并无影响。Zhang等的研究亦证实，CSD患者行经阴道术式或腹腔镜术式，术后症状缓解率和TRM无统计学差异。 有文献报道，在宫腔镜手术、腹腔镜手术和经阴道修补术中，接受经阴道修补术的患者受孕成功率优于宫腔镜或腹腔镜手术组，宫腔镜与腹腔镜组的受孕成功率相近。但经阴道术式毕竟视野有限，术者手术技巧也是手术是否成功的关键因素。因此，选择此术式的医生需具备娴熟的经阴道手术操作技能，并在术前充分评估患者盆腹腔粘连情况及瘢痕缺损位置，从而提高手术的成功率，降低手术的并发症。 3 腹腔镜和宫腹腔镜联合治疗CSD 与宫腔镜和经阴道手术相比，腹腔镜手术视野清晰，暴露充分，可全面探查盆腹腔情况，直视下找到剖宫产子宫瘢痕处，精准切除瘢痕缺损，恢复解剖结构，还可缝合加固剖宫产切口瘢痕处肌层，适用于瘢痕缺损缺损大并有生育要求的CSD患者。缺点是需要有腹腔镜设备，对手术者腹腔镜手术技术要求高，治疗花费相对高。Pomorski等建议满足以下3个条件的CSD患者可行腹腔镜术式：有症状、拒绝使用激素药物治疗及RMT＜2.2 mm。 腹腔镜手术治疗CSD通常联合宫腔镜操作，研究发现，经宫腹腔镜联合手术治疗的患者术后瘢痕缺损宽度与深度、经期时间明显下降。一项对50例CSD患者采用宫腹腔镜联合瘢痕缺损切除修补术治疗的研究表明，宫腹腔镜联合组患者总有效率显著高于经阴道手术的对照组，术中出血量和术后并发症发生率均显著低于经阴道手术的对照组；另一项针对接受宫腹腔镜手术治疗的CSD患者的回顾性分析结果表明，瘢痕缺损部分切除与完全切除均能起到缩短经期的效果：瘢痕缺损部分切除的患者，术后有35.56%经期缩短至7 d之内，71.43%缩短至10 d之内；瘢痕缺损完全切除的患者，术后有60.98%经期缩短至7 d之内，83.51%缩短至10 d之内。一项最近的研究表明，经阴道超声辅助腹腔镜手术治疗CSD的效果显著，在缩短手术时间和住院时间、减少术中出血量、促进月经恢复、减少瘢痕缺损宽度和长度等方面具有优势。 4 总结与展望 CSD手术治疗以改善症状，促进生育，降低风险为主要原则，在术式的选择上需根据患者自身情况，选择损害小、效率高、并发症少的手术方式。国内外研究均表明，手术治疗可明显改善患者症状，促进生育，对于症状严重影响生活质量及不孕症患者是十分必要的。但从根源上降低CSD的发病率，仍需从疾病预防入手，严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率，及时治疗产科并发症，同时剖宫产术中提高缝合技术、预防感染等。另外，CSD的诊治需要规范统一的标准，降低手术并发症是亟待解决的问题，不同治疗方式的临床疗效仍需进一步探究。